介護保険と医療保険は併用できない?FPが教える違いや優先基準と併用する3つの方法

2019.05.01

介護保険

介護保険と医療保険は、同じ社会保険でも別の制度です。

医療系サービスで両者に似た内容のものがある場合、介護保険を優先させるのが原則です。

しかし、例外的に併用可能なこともあります。

2つの保険の違いと併用できる場合を把握しておきましょう。

介護保険と医療保険は原則、併用できない

介護保険での給付サービスには、訪問看護や訪問リハビリテーション、介護療養型医療施設への入所など医療保険のサービスと内容が重なるものがあります。

これらの医療系サービスを受けた場合、介護保険と医療保険の両方から給付を受けることができるでしょうか。

答えは「原則として介護保険と医療保険を併用して受けることはできない」です。

根拠は健康保険法等にあります。

医療保険の被保険者として医療サービスを受けられるものでも、それが介護保険から給付を受けることができる場合には医療保険からの給付は行わないとされているのです。

健康保険法法55条2項

介護保険と医療保険が併用できる可能性がある3つのケース

健康保険法等の規定により介護保険と医療保険は併用できないのが原則ですが、次の3つのケースでは併用できる可能性があります。

医師からの診断名が別の場合、併用出来る可能性もある

同じ診断名では医療保険と介護保険とは併用できません。

しかし、全く別の診断名であれば併用が可能な場合もあります。

たとえば、脳梗塞を原因として介護保険の給付サービスを受けている人が骨折したような場合です。

この場合は、骨折について必要な医療サービスが医療保険で受けられるでしょう。

難病を患っている場合、併用出来る可能性もある

同じ診断名でも、末期がんのような難病では介護保険と医療保険と併用できる可能性があります。

後で述べるように、末期がんを含む厚生労働大臣が定める疾病では、介護サービスを受けている人でも訪問看護について医療保険からサービスを受けられるなどの制度があるからです。

介護保険と医療保険を使う月が違う場合、併用出来る可能性もある

同じ診断名でも月が異なれば併用が可能なこともあります。

たとえば、治療から継続して医療保険でのリハビリテーションを受けていた人が、その後介護保険施設に移って機能維持や日常生活を送るために介護保険でのリハビリテーションを受けるようになった場合などです。

介護保険の上限額を突破したら医療保険は使えるのか

具体的な金額などは後述しますが、介護保険ではは介護サービスを受けるのに上限額が定められています。

たとえば、要介護1の人が在宅(居宅)サービスを受ける場合、166,920円が支給限度額です。

医療保険では、医療上必要なサービスの給付に上限はありません。

すると、介護保険の上限額を超える分、医療保険で類似のサービスを受けられないか気になる人もいるでしょう。

「介護保険の上限を超えたから」という理由だけでそのまま医療保険を使えるわけではありません。

ただし、医療上の必要があれば認められることもあります。

急を要する事態や難病の指定を受けている場合、医師からの特別な指示がある場合などです。

医療保険を使えるかどうかは利用者や家族の意思だけでは決められませんが、医療保険が使える事例に当てはまらないかどうか医師や看護師、ソーシャルワーカーなどに相談してみましょう。

介護保険と医療保険4つの違い

介護保険と医療保険とは似ている部分もありますが、別の社会保険です。

どのような時にどちらが当てはまるのかを知るためにその違いを把握しておきましょう。

保険を使える人の条件の違い

医療保険と介護保険では保険を使える人の年齢が異なります。

医療保険は全ての年齢の人が対象です。

日本は国民皆保険ですから全ての人が健康保険、国民健康保険、後期高齢者医療制度のどれかに被保険者本人か扶養者として加入しています。

そしてどの年齢でも必要な医療サービスを受けられます。

介護保険の被保険者かどうかは年齢で分かれており、基本的に給付を受けられるのは65歳以上です(第1号被保険者)。

正確に言えば、40歳から加入して被保険者(第2号被保険者)となり保険料は納めるのですが、基本的に給付はありません(厚生労働省が定める老化に起因する特定疾病にあてはまると例外的に給付が受けられます)。

認定を受ける必要性があるか無いかの違い

介護保険の被保険者となっても、そのままでは介護サービスは受けられません。要介護認定を受ける必要があります。

この要介護認定とは「この人にはどの程度の介護が必要か」を決めるものです。

介護保険を運営している市町村が聞き取り調査を行い、主治医の意見なども参考に、最終的には専門家で構成される介護認定審査会が認定します。

認定を受けてはじめて介護保険サービスを受給できます。

医療保険には介護保険のような認定制度はありません。

介護保険と医療保険の自己負担額割合の違い

介護保険も医療保険もかかった費用の何割かを負担する仕組みです。

自己負担割合は所得(収入)に応じて異なります。

介護保険では1割が原則です。

ただ、所得(収入)によっては2割や3割ということもあります。

収入と所得は異なるものです。

基本的に収入から経費を引いたものを所得といいます。

介護保険の自己負担割合でまず基準となるのは「合計所得金額」です。

合計所得金額とは、収入から経費に該当するものを引いたものです。

自営業ならもちろん必要経費を差し引きますし、給与収入や公的年金が収入源の人も、経費に準じるものとして公的年金等控除や給与所得控除を差し引くことが認められます。

ただし、控除をする前の金額である点は注意が必要です。

また、自分の負担割合は市町村から交付される負担割合証にも記載されています。

本人の合計所得金額 同一世帯の第1号被保険者の「年金収入+その他」の合計所得金額 負担割合
160万円未満 1割
160万円以上220万円未満 単身者280万円未満

2人以上の世帯346万円未満

1割
単身者280万円以上

2人以上の世帯346万円以上

2割
220万円以上 単身者280万円以上340万円未満

2人以上の世帯346万円以上463万円未満

2割
単身者340万円以上

2人以上の世帯436万円以上

3割

 

医療保険の一部負担金の自己負担割合はまず年齢で異なります。

原則70歳未満は3割、70歳以上75歳未満では2割、75歳以上で1割が原則です。

70歳以上では負担が軽減されるのが原則ですが、所得が現役並みだとされると自己負担も現役並みの3割となります。

では、現役並みとされるのはどのような条件でしょうか。

75歳未満の場合、企業に勤めて働いているなら、健康保険の標準報酬月額28万円以上の被保険者とその被扶養者です。

企業で勤めていない人が加入する国民健康保険では、市町村民税の課税所得(後述)が145万円以上の被保険者と同じ世帯だと、一部負担金の割合が3割となります。

75歳以上では後期高齢者医療制度にここでも被保険者に住民税課税所得が145万円以上の人がいるケースで3割負担となります。

ずっとサラリーマンとして過ごしていると、課税所得という言葉になじみがないかもしれません。

この場合の市町村民税の課税所得とは、まずは合計所得金額同様に収入から公的年金等控除等を引いて所得を出し、そこからさらに基礎控除などを差し引いた後の額です。

合計所得金額より小さい額となることが多いでしょう。

ただし、医療保険で現役並み所得者とされても以下の場合には負担割合が減ります。

70歳以上75歳未満の場合、被保険者と被扶養者(健康保険)・世帯全員(国民健康保険)の年収合計額が520万円未満、単身者の場合は383万円未満の場合には2割負担です。

後期高齢者医療制度でも同様の規定があり、1割で済むケースが大半となっています。

制度の概略は以上ですが、所属する保険や生まれた年などで細かな違いがありますので、正確には加入している医療保険に直接問い合わせましょう。

介護保険と医療保険では保障上限額も違う

医療保険には保障に上限額はありません。

しかし、介護保険には上限があります。

支給限度基準額といい、居宅サービスでは要介護度別に決まっているものです。

介護保険サービスは正確には単位で数えます。

通常は1単位10円です。地価や人件費が高い地域では10円より高いこともあります。

以下の説明は1単位10円で計算した場合の1月あたりの上限額です。

要介護度 居宅サービスの支給限度基準額(1月あたり)
要支援1 50,030円
要支援2 104,730円
要介護1 166,920円
要介護2 196,160円
要介護3 269,310円
要介護4 308,060円
要介護5 360,650円

 

この他にも支給限度基準額が設けられているものがあります。

住宅改修費では1回限り20万円、福祉用具購入費では1年あたり10万円が支給限度基準額です。

限度額の範囲でサービスを利用するなら、原則1割の自己負担分の費用で済みます(一定所得以上だと2割または3割)。

このように介護保険の給付には上限がありますが、全額自己負担でも構わないならサービスの量を加えることも制度上は可能です。

介護保険と医療保険はどちらが優先される?原則は介護保険が優先される

先に述べたように、健康保険法等の規定により、医療系サービスで介護保険が受けられる場合は介護保険が優先されます。

健康保険法55条2項

「被保険者に係る療養の給付又は入院時食事療養費、入院時生活療養費、保険外併用療養費、療養費、訪問看護療養費、家族療養費若しくは家族訪問看護療養費の支給は、同一の疾病又は負傷について、介護保険法の規定によりこれらに相当する給付を受けることができる場合には、行わない。」

引用_健康保険法法55条2項

介護保険より医療保険が優先されるケース

介護保険が優先されるのが原則ですが、生身の人間の健康を扱うのですから実情に応じて例外的に医療保険が優先されることもあります。

また、先に見たように介護保険を受けるには年齢や認定を受けていることなどの条件があり、これらを満たしていない人は医療保険で医療サービスを受けることになります。

介護保険と医療保険の具体例1~訪問看護はどちらが優先される?

法の原則に従えば、訪問看護は介護保険と医療保険とでは介護保険が優先されます。

先に介護保険と医療保険の違いをみておきます。

介護保険での訪問看護には回数の制限はありません。

ただ、上限額までしか介護保険からの支給がないので、費用の面での制約はありえるかもしれません。

医療保険の訪問介護は週3回が原則です。

訪問看護について、介護保険優先や医療保険の週3回までの原則から外れる場合があります。

一つは厚生労働省が定める疾病(末期がんや多発性硬化症など)にあてはまる場合です。

もう一つ、主治医から特別訪問看護指示書が交付された場合も医療保険による訪問看護が認められます。

特別訪問看護師指示書とは、容体が急に悪化し、訪問看護を一時的に頻繁に行う必要があるとされた場合に、医師から訪問看護ステーションに対して出されるものです。

この場合は医療保険から日数に制限なく訪問看護が受けられます。

介護保険と医療保険の具体例2~リハビリはどちらが優先される?

リハビリテーションにおいても、介護保険と医療保険では介護保険優先です。

要介護認定を受けて介護保険で訪問リハビリテーションや通所リハビリテーションなどを受ける場合、医療保険は使えません。

何らかの疾患でリハビリテーションを要するとき、発症から時間の経過とともにリハビリテーションの役割も変わってきます。

急性期には診断・治療とともに早期リハビリテーションが、安定してきた回復期には機能回復のためのリハビリテーションが必要で、これらは主に医療保険の対象です。

しかし、医療保険でリハビリを継続しても改善が見込めないと判断が下った場合は、介護保険サービスでのリハビリに移ります。

維持期・生活期に入ってから行われる介護保険でのリハビリでは、個別の疾患からの回復というより、リハビリを受ける人の生活全体を見据え、生活の質の向上や自立生活を送ること、社会参加につなげていくことが目的となります。

これは介護保険サービスで行います。

疾患が原因で時間の経過により介護保険サービスに移行したら、その利用開始月を含む月の翌月以降医療保険は使えないのが原則です。

リハビリも介護保険と医療保険を併用できない?

リハビリテーションでも介護保険優先が原則ですが、例外もあります。

一つは、介護保険でのリハビリテーションに移行した後でも、容体が急に悪化したり、手術など行ったりして医療保険保険でのリハビリテーション対象に該当するようになった場合です。

もう一つは、医療保険におけるリハビリテーションを行っている施設とは別の施設で介護保険でのリハビリテーションを受ける場合です。

このような場合、全く別の環境で異なるリハビリにいきなり移行するよりは、一定期間は医療保険でのリハビリテーションと介護保険でのリハビリテーションを併用する方が、スムーズに移行できると期待できることから例外的に併用が認められています。

併用可能な一定期間とは、介護保険でのリハビリテーションの利用開始日を含む翌々月までです。

介護保険と医療保険の具体例3~居宅療養管理指導はどちらが優先される?

居宅療養管理指導は介護保険サービスにおける名称です。

この名称で実施されるサービスは当然介護保険から給付されます。

似たようなサービスが医療保険にあっても、ここでも介護保険で要介護認定を受けていれば介護保険優先が原則です。

事情が異なるのが医師による往診・訪問診療です。

これらは医療保険で行われます。

居宅療養管理指導でも医師・歯科医が自宅に来てくれますが、行うのは利用者本人や家族などに介護サービスの利用法や介護方法について指導するにとどまり、医療行為は行いません。

投薬や検査、診療が伴う場合は医療保険での訪問診療や往診になります。

訪問診療と往診の違いは定期的ならば訪問診療、必要時に行うものが往診です。

医師・歯科医師が自宅を訪問するのは同じでも、その内容次第で医療保険サービスか介護保険サービスのどちらかになります。

介護保険と医療保険の具体例4~訪問薬剤管管理指導はどちらが優先される?

訪問薬剤管理指導とは、自宅で過ごしながら服薬をする人に薬剤師が薬剤の管理指導を行うサービスで医療保険から行われるものです。

居宅療養管理指導にも同じく薬剤師の訪問を受けて薬剤の管理指導を受けるサービスがあります。

同様の内容なので介護保険が医療保険よりも優先されます。

自宅を訪問した薬剤師は、訪問薬剤管理指導を利用しようとする人に介護保険被保険者証の提示を求めることとされています。

このため、この時点で介護保険の認定を受けている人は、訪問薬剤管理指導ではなく居宅療養管理指導を利用することになるのです。

介護保険と医療保険の同日算定について~給付調整に関する注意点

介護保険と医療保険を同じ日に受けた場合はどうなるでしょうか。

在宅で医療保険と介護保険のサービスを同じ日に受けるケースとしては、午前に医療保険による訪問診療、午後に介護保険による訪問看護や訪問リハビリテーションを受けるような日があるかもしれません。

このような場合は、異なる時間帯であること、異なるサービスとして行われることなどの条件を満たしていれば、それぞれのサービスが医療保険と介護保険から給付されることになっています。

こういった個別の事例について、厚生労働省のサイトにQ&Aが掲載されています。

「介護サービス関係Q&A」厚生労働省

また、厚生労働省からは「医療保険と介護保険の給付調整に関する留意事項及び医療保険と介護保険の相互に関連する事項等について」という文書が出されています(2018年一部改正)。

先に述べた訪問看護が医療保険で利用できるケース、リハビリテーションを医療保険と介護保険で併給できるケースもこれに記載されているものです。

他にも、要介護認定を受けていて介護保険適用病床に入院しており原則なら医療保険の対象とならない人が、例外的に医療保険から医療サービスを受ける場合などについて定められています。

容体が急変して緊急を要する一方、医療用の病床に移れない場合、介護保険の病床でも医療保険での治療が認められます。

また、介護療養型医療施設に入所中の人が他の保険医療機関での治療が必要になったときに、疾患や施設の事情などによっては他の保険医療機関からの医療サービスが認められることもあります。

介護保険と医療保険の給付調整はかなり複雑です。

介護保険優先の原則と、生身の人間の医療ニーズを折り合わせる難しさが表れていると言えるでしょう。

実際に保険請求事務を行う医療機関や介護事業者にとっても頭を悩ませることが多いものですが、法律などの根拠はあるはずなので、不審点があれば問い合わせてみましょう。

まとめ

介護保険と医療保険は同じ社会保険でも目的が異なるため、対象者や給付、経済的負担などが異なる別の制度です。

一方、高齢となると介護保険と医療保険の両方の対象となる人も増えてきます。

すると、介護保険と医療保険の両方に似たサービスがある場合にどちらが利用できるのか分かりづらいこともあるかもしれません。

介護保険と医療保険とでは介護保険が優先されるのが原則です。

ただ、利用者の実情に合わせて例外的な取り扱いもあります。

取り扱いの判断が難しいケースもありますが、分からないことは医療機関や介護事業者の保険請求事務担当者などに問い合わせてみましょう。

SNSでシェアしよう!